Ultrasonografia przyłóżkowa w stanach nagłych u dzieci

Ultrasonografia przyłóżkowa w stanach nagłych u dzieci


30.12.2016

Point-of-care ultrasound in paediatric emergency medicine

Adam J. O’Brien, Robyn M. Brady

Journal of Paediatrics and Child Health, 2016; 52: 174–180

Tłumaczył dr n. med. Dariusz Stencel
Konsultował dr n. med. Piotr Kruczek, Oddział Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie

Skróty: AAP – American Academy of Pediatrics, ACEM – Australasian College for Emergency Medicine, EFAST – poszerzone badanie FAST, FAST – celowane USG jamy brzusznej po urazie, TK – tomografia komputerowa, USG – badanie ultrasonograficzne, ŻGD – żyła główna dolna

Point-of-care ultrasound in paediatric emergency medicine, Journal of Paediatrics and Child Health, 52: 174–180, doi: 10.1111/jpc.13098 Š 2016 The Authors. Journal of Paediatrics and Child Health Š 2016 Paediatrics and Child Health Division (Royal Australasian College of Physicians). Translated with permission from John Wiley & Sons, Inc.

Streszczenie

Przyłóżkowe badanie ultrasonograficzne (USG) pełni uzupełniającą rolę w diagnostyce i leczeniu stanów nagłych u dzieci. Szybki rozwój tej metody w ostatnich latach pozwolił poprawić skuteczność zabiegów inwazyjnych, takich jak zakładanie dostępów naczyniowych, blokady nerwów i aspiracja płynu, a także zwiększyć możliwości szybkiej diagnostyki różnych objawów i chorób, takich jak wstrząs i zespół zaburzeń oddychania czy urazy kostne. W niniejszym artykule opisano dotychczasowe i nowe wskazania do zastosowania przyłóżkowego USG podczas wykonywania zabiegów oraz w postępowaniu diagnostycznym, a także niezbędne elementy oceny jakości w trakcie wprowadzania tej metody.

Wprowadzenie

Ponad 20 lat temu do diagnostyki stanów nagłych u dorosłych po urazach wprowadzono USG według protokołu FAST (celowane USG jamy brzusznej po urazie – focused abdominal sonogram for trauma).1 Od tego czasu praktyczne zastosowanie przyłóżkowego USG i wskazania do jego wykonywania w leczeniu i diagnostyce stanów nagłych znacznie się poszerzyły. Początkowo dotyczyło to głównie dorosłych, natomiast ostatnio USG coraz częściej wykorzystuje się także w medycynie ratunkowej u dzieci. Przyłóżkowe USG pozwala uniknąć zbędnego napromieniania, dając lekarzowi w czasie rzeczywistym wiele informacji na temat stosunków anatomicznych badanej okolicy oraz stanów fizjologicznych i patologicznych, co z kolei umożliwia ukierunkowanie dalszego postępowania. W ostatnim czasie powołano towarzystwa naukowe skupiające lekarzy zajmujących się USG w stanach nagłych u dzieci.2 Prowadzą one badania naukowe, a także zajmują się działalnością szkoleniową, co umożliwiło nie tylko rozszerzenie dotychczasowego zastosowania przyłóżkowego USG u dorosłych, ale także opracowanie konkretnych wskazań do jego wykorzystania w stanach nagłych u dzieci. W artykule przedstawiono dotychczasowe i nowe zastosowania przyłóżkowego USG w stanach nagłych u dzieci oraz uwagi dotyczące szkolenia, praktyki klinicznej i opieki nad chorym.
W opublikowanym ostatnio stanowisku American Academy of Pediatrics (AAP) stwierdzono, że: „lekarze zajmujący się medycyną ratunkową u dzieci powinni znać definicję i zastosowanie przyłóżkowego USG oraz możliwości jego wykorzystania u chorych na oddziałach pomocy doraźnej”, a także przedstawiono pewne wskazówki dotyczące szkoleń, badań naukowych i akredytacji.
3 W Australii punktem zwrotnym było opublikowane w 1999 roku stanowisko Australasian College for Emergency Medicine (ACEM; standard P21) zachęcające: „wszystkich lekarzy pracujących na oddziałach pomocy doraźnej do nabycia umiejętności dotyczących najważniejszych obszarów zastosowania USG w stanach nagłych, obejmujących rozpoznawanie tętniaka aorty brzusznej, badanie chorych po urazach według protokołu EFAST (extended FAST – rozszerzone FAST), przeprowadzanie zabiegów pod kontrolą USG oraz badanie echokardiograficzne w stanach zagrożenia życia”. W dokumencie wyrażono też oczekiwanie, że: „wszystkie szkolenia dotyczące medycyny ratunkowej będą prowadzone w miejscu umożliwiającym szkolącym się lekarzom uzyskanie odpowiednich wskazówek i nabycie doświadczenia w wykonywaniu przyłóżkowego USG”.4
Z założenia przyłóżkowe USG jest celowanym badaniem obrazowym, które ma odpowiedzieć na określone pytanie kliniczne, na przykład, czy u danego chorego można zobrazować wgłobienie jelita? lub jaka jest ogólna kurczliwość mięśnia sercowego u danego chorego we wstrząsie? Zakłady radiologii funkcjonujące w szpitalach oferują z kolei całościowe USG, które obejmuje systematyczną ocenę różnych obszarów ciała, wykonywane przez bardzo doświadczonych ultrasonografistów (posiadających szczegółową i rozległą wiedzę dotyczącą zasad uzyskiwania obrazów) i interpretowane przez specjalistów radiologii. AAP podkreśla, że: „klinicyści powinni być świadomi, że przyłóżkowe USG jest metodą diagnostyczną służącą bardziej potwierdzeniu niż wykluczeniu określonych stanów lub chorób”.
3 Systematyczne, całościowe badania różnych obszarów ciała pozostają nadal jedną z najważniejszych metod diagnostycznych w stanach nagłych u dzieci, szczególnie w sytuacjach wymagających minimalizacji ryzyka uzyskania wyników fałszywie ujemnych. Przyłóżkowe USG wykonane przez doświadczonego klinicystę, uwzględniającego szczegółowe wyniki badania przedmiotowego i elementy diagnostyki różnicowej, może szybko rozwiać wątpliwości dotyczące rozpoznania u chorego. Można je też wielokrotnie powtarzać i obserwować zmieniający się obraz kliniczny.
Wskazania do USG w stanach nagłych u dzieci można podzielić ogólnie na zabiegowe i diagnostyczne (tab.).

Tabela. Zabiegowe i diagnostyczne wskazania do przyłóżkowego USG w stanach nagłych u dzieci

Wskazania zabiegowe

Wskazania diagnostyczne

dostęp naczyniowya

obwodowy, centralny

zaburzenia oddechowe

odmaa
zapalenie płuc
b
wysięk w opłucnej
a

postępowanie przeciwbólowea

obwodowe, miejscowe

nakłucie lędźwiowec

lokalizacja, głębokość

pęcherz moczowya

objętość przed założeniem cewnika; lokalizacja nad spojeniem łonowym

zmniejszenie ciśnienia tętniczego

ogólna czynność sercac
tamponada serca
b
kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi wypływu
b
ocena ilości płynu w organizmie
c (aorta/ŻGD/płuca/pęcherz)
inne wrodzone choroby serca
c

ropieńb

lokalizacja i stopień upłynnienia

ciało obceb

lokalizacja i skuteczność usunięcia

zabiegi związane ze złamaniem kościc

kontrola nastawienia złamania w czasie rzeczywistym

intubacja dotchawiczac

dotchawicza vs przełykowa; skuteczność intubacji (obustronny objaw ślizgania płuc)

perikardiocentezac

optymalna lokalizacja

uraz

EFASTc
złamania kości czaszki
b
badanie przezciemiączkowe u noworodków
b

aspiracja wysięku w stawieb

optymalna lokalizacja

pleurocentezaa

lokalizacja

paracentezaa

optymalna lokalizacja przestrzeni płynowej

układ mięśniowo-szkieletowy

złamaniac
usunięcie ciała obcego
b
drenaż ropnia
b
wysięk w stawie (np. biodrowym)
b

wkłucie śródkostnec

potwierdzenie prawidłowej lokalizacji z użyciem płynu

choroby jamy brzusznej

wgłobienie jelitaa
zapalenie wyrostka robaczkowego
c
zapalenie pęcherzyka żółciowego
a
wodonercze
b
zwężenie odźwiernika
a
zaparcie; rozszerzenie odbytnicy
c

Wartość ultrasonografii:
a przydatna na podstawie piśmiennictwa
b prawdopodobnie przydatna (kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi wypływu)
c pojawiają się dowody naukowe świadczące o możliwej przydatności
EFAST – poszerzone celowane USG jamy brzusznej po urazie, ŻGD – żyła główna dolna

Ultrasonografia zabiegowa

Najbardziej wymierną korzyścią z zastosowania USG w stanach nagłych u dzieci jest możliwość kontroli wykonywanych zabiegów. W przypadku wielu różnych zabiegów, takich jak blokada nerwu udowego czy założenie kaniuli do naczyń centralnych, wykazano, że wykonywanie ich pod kontrolą USG zwiększa skuteczność i zmniejsza liczbę powikłań już w trakcie pierwszej próby.5,6 Wykonywanie zabiegów pod kontrolą USG w czasie rzeczywistym wymaga sprawności w zakresie precyzyjnych ruchów7 oraz rozpoznawania struktur anatomicznych. Takie umiejętności można nabyć na teoretycznych szkoleniach lub w trakcie ćwiczeń z wykorzystaniem modeli anatomicznych i obrazów uzyskanych w czasie rzeczywistym. Zabiegi wykonywane w ramach medycyny ratunkowej można podzielić na trzy grupy: zakładanie dostępów naczyniowych, postępowanie przeciwbólowe i aspiracja płynu.

Zakładanie dostępów naczyniowych

Opanowanie techniki kaniulacji naczyń obwodowych pod kontrolą USG pozwoli upowszechnić jej zastosowanie w codziennej praktyce klinicznej, co z kolei zwiększy nie tylko skuteczność kaniulacji, szczególnie u dzieci z trudnym dostępem do żył,8 ale także zadowolenie rodziców.9 Zakładając, że w trakcie zakładania obwodowego dostępu naczyniowego dziecko będzie się ruszać, najbardziej odpowiednia jest technika out-of-plane z naczyniem w osi krótkiej (w przekroju poprzecznym).10 Z kolei przy zakładaniu kaniuli do naczyń centralnych można wykorzystać metodę in-plane z naczyniem uwidocznionym wzdłuż jego osi długiej. Dzięki temu przez cały zabieg można kontrolować położenie końca igły, unikając uszkodzenia położonych głębiej ważnych struktur. Dopplerowske USG jamy szpikowej wykonywane w trakcie wstrzykiwania izotonicznego płynu pozwala uwidocznić położenie igły śródkostnej.11

Postępowanie przeciwbólowe

Blokada nerwu udowego pod kontrolą USG u dzieci po urazach ogranicza konieczność podawania leków przeciwbólowych i uspokajających.12 W porównaniu z tradycyjnymi metodami, USG pozwala zmniejszyć dawki leku przeciwbólowego i zwiększyć skuteczność zabiegu.13 W stanach nagłych u dzieci wykonuje się też blokady innych nerwów, na przykład nerwu łokciowego przed nastawieniem złamania kości śródręcza i nerwu piszczelowego tylnego przed zabiegami w obrębie podeszwy stopy.

Aspiracja płynu

Diagnostyczna lub terapeutyczna aspiracja płynu bez kontroli USG może być trudna i wiąże się z ryzykiem uszkodzenia istotnych narządów lub struktur. Aspiracja moczu, płynu stawowego, ropni, płynu mózgowo-rdzeniowego, wysięku w opłucnej lub osierdziu oraz płynu w otrzewnej pod kontrolą USG jest skuteczniejsza i bezpieczniejsza.14

Ultrasonografia diagnostyczna

Przyłóżkowe USG znajduje wiele zastosowań w diagnostyce stanów nagłych u dzieci – od rozpoznania lub potwierdzenia złamań kości długich do wodonercza u noworodków z zakażeniem układu moczowego. Natychmiastowe uzyskanie pewnych informacji klinicznych dzięki zastosowaniu przyłóżkowego USG może wystarczyć do ustalenia wstępnego postępowania klinicznego. W zależności od wskazań można też przeprowadzić inne badania obrazowe, takie jak seryjne przyłóżkowe USG oraz całościową ocenę za pomocą USG lub tomografii komputerowej (TK). W niedawno opublikowanych badaniach z użyciem przyłóżkowego USG w stanach nagłych u dorosłych15,16 wykazano, że wczesne wykonanie celowanego przyłóżkowego USG w ramach zintegrowanej oceny klinicznej pozwala na wcześniejsze ustalenie rozpoznania i rozpoczęcie odpowiedniego leczenia.
W zintegrowanej ocenie klinicznej należy uwzględnić różne elementy, w tym świadomość lekarza dotyczącą własnych umiejętności ultrasonograficznych, indywidualną charakterystykę każdego chorego, na przykład w zakresie stabilności hemodynamicznej, możliwe rozpoznania różnicowe i ich prawdopodobieństwo określone przed badaniem (
pretest probability), możliwość powtarzania badań oraz znajomość czułości przyłóżkowego USG w odniesieniu do diagnozowanych chorób. Na pierwszy rzut oka może się wydawać, że jest to głównie poszukiwanie pewnej równowagi mentalnej, jednak w istocie jest to prowadzony w czasie rzeczywistym proces, który w praktyce klinicznej wymaga od lekarza medycyny ratunkowej ciągłej oceny i analizy pozyskiwanych informacji.

Resuscytacja

W dalszej części artykułu opisano zastosowanie USG w skutecznym, sprawnym i bezpiecznym postępowaniu u dzieci wymagających resuscytacji krążeniowo-oddechowej w wyniku ciężkich chorób lub urazów.

Drogi oddechowe

USG w czasie rzeczywistym pozwala natychmiast potwierdzić, czy rurka dotchawicza jest położona prawidłowo, czy też doszło do niezamierzonej intubacji przełyku.17

Oddychanie

Stwierdzenie obecności tzw. objawu ślizgania (lung sliding – ruch opłucnej płucnej względem ściennej w trakcie ruchów oddechowych – przyp. red.) w badaniu przedniej powierzchni obu stron klatki piersiowej zaraz po skutecznej intubacji dotchawiczej pozwala szybko wykluczyć położenie rurki intubacyjnej w oskrzelu głównym. Z kolei obecność objawu lung pulse („tętnienie” płuca zgodnie z rytmem serca – przyp. red.) wskazuje na wypełnienie płuca powietrzem, ale brak wentylacji, co przemawia za intubacją oskrzela głównego w przeciwległym płucu.18 W celu przywrócenia prawidłowego położenia rurki intubacyjnej i właściwej wentylacji należy ostrożnie wysuwać rurkę aż do uzyskania objawu ślizgania po obu stronach klatki piersiowej.

Układ krążenia

Jedną z przyczyn braku stabilności hemodynamicznej u dzieci są choroby serca, które można rozpoznać na podstawie podstawowego badania echokardiograficznego. Wśród możliwych nieprawidłowości wymienia się pogrubienie mięśnia sercowego u nastolatków z nawracającymi omdleniami z nierozpoznaną kardiomiopatią przerostową, wysięk w worku osierdziowym z objawami tamponady serca lub osłabienie czynności lewej komory u dzieci z wirusowym zapaleniem mięśnia sercowego.
W ocenie stanu hemodynamicznego u dzieci we wstrząsie oraz przewidywaniu odpowiedzi na podawanie płynów dożylnych
19-21 pomocne są takie parametry, jak: kurczliwość lewej komory serca, szerokość żyły głównej dolnej (ŻGD) i jej zapadanie się w trakcie wdechu,22 obecność płynu w tkance śródmiąższowej płuc lub jego brak oraz objętość moczu w pęcherzu w kolejnych badaniach. Hiperdynamiczne serce, stosunkowo wąska ŻGD z zapadaniem się jej ścian podczas wdechu przekraczającym 50%, „suche” płuca i pusty pęcherz sugerują, że przyczyną wstrząsu jest hipowolemia, w związku z tym wskazany jest dożylny wlew płynów. Z kolei chorzy ze zmniejszoną kurczliwością mięśnia sercowego, wypełnioną ŻGD i płynem w tkance śródmiąższowej płuc mogą wymagać szybkiego leczenia lekami działającymi inotropowo dodatnio (ryc. 1.). Wypełnienie ŻGD z niewielkim zapadaniem jej ścian podczas wdechu może być następstwem obturacyjnych przyczyn wstrząsu, takich jak odma prężna, zatorowość płucna lub tamponada serca. Warto podkreślić, że szerokość ŻGD u dzieci różni się w zależności od wieku. Należy przyjąć jako zasadę, że jej szerokość powinna być podobna do przylegającej aorty.23

http://adst.mp.pl/img/articles/www/pediatria/artykuly-wytyczne/artykuly-przegladowe/przewidywanie-odpowiedzi-na-leczenie.jpg 
Ryc. Przewidywanie odpowiedzi na leczenie płynowe u chorych w stanie septycznym. 1) Nachylenie krzywej Starlinga początkowo określa się na podstawie ogólnej czynności serca (hiperdynamiczna, prawidłowa i hipodynamiczna). 2) Następnie na krzywej ustala się fizjologiczny stan chorego, w zależności od obecności płynu śródmiąższowego w USG płuc (poziome „linie A” po lewej stronie wskazują na prawidłowy obraz płuc, a łączące się pionowe „linie B” po prawej stronie wskazują na znaczną ilość płynu śródmiąższowego) oraz szerokości żyły głównej dolnej i stopnia zapadania się jej ścian w trakcie faz oddechowych.

Według ACEM (standard P22): „u chorych z zatrzymaniem czynności serca lub z pogorszeniem czynności hemodynamicznej podstawowe badanie echokardiograficzne powinno być dostępne natychmiast”.24Przyłóżkowe USG pozwala odpowiedzieć na większość kluczowych pytań oraz ukierunkować leczenie we wczesnym okresie wstrząsu u dzieci, dlatego w Ameryce Północnej metodę tę włączono do algorytmów postępowania u chorych z zatrzymaniem czynności serca w mechanizmie aktywności elektrycznej bez tętna (pulseless electrical activity).25
Bardziej zaawansowaną metodą USG, która pozwala przewidzieć odpowiedź na leczenie płynowe u dziecka we wstrząsie, jest pomiar objętości wyrzutowej lewej komory przed wlewem i po wlewie dożylnym płynów. Brak zmiany objętości wyrzutowej po wlewie z dużym prawdopodobieństwem wskazuje, że skuteczniejsze będzie podanie leków działających inotropowo dodatnio lub wazopresyjnie niż dodatkowych płynów.
26
U chorych z zatrzymaniem czynności serca 10-sekundowa ocena w trakcie rutynowego badania tętna pozwala ustalić:

  • czy przyczyna zatrzymania czynności serca jest odwracalna (taka jak tamponada lub odma prężna)

  • czy ściany komór serca się poruszają – brak ruchów ścian komór serca wiąże się z bardzo małą szansą na skuteczne przywrócenie spontanicznej czynności serca, a taka informacja może wpływać na decyzję o kontynuowaniu lub zakończeniu resuscytacji.27

Mózgowie

Uraz głowy lub choroby neurologiczne mogą prowadzić do zwiększenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Można je pośrednio ocenić, mierząc średnicę osłonki nerwu wzrokowego – średnica >5 mm z dużym prawdopodobieństwem wskazuje na zwiększenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Wyniki ostatnich badań klinicznych u dzieci nie są jednak jednoznaczne, dlatego należy je interpretować ostrożnie.28
Niezarośnięte ciemiączko u niemowlęcia umożliwia bezpośrednie obrazowanie mózgu w celu wykrycia zakrzepu zatok żylnych, poszerzenia przestrzeni zewnątrzmózgowej (co sugeruje możliwość krwiaka podtwardówkowego), wodogłowia lub znacznego przemieszczenia linii środkowej mózgu.
29 USG pozwala też na szybkie wykrycie złamań kości czaszki.30

Uraz

Protokół EFAST. Bezpośrednio po wstępnym USG u dziecka po urazie jamy brzusznej zarówno tępym, jak i z przerwaniem ciągłości powłok, można wykonać badanie według protokołu EFAST,31 którego celem jest wykazanie obecności wolnego płynu w jamie otrzewnej, klatce piersiowej i osierdziu oraz odmy. W porównaniu z dorosłymi, czułość badania EFAST u dzieci jest mniejsza i wynosi około 50% w wykrywaniu klinicznie istotnej ilości krwi w jamie otrzewnej, czyli około 250 ml.32,33 W związku z tym nieobecność wolnego płynu w jamie otrzewnej u dzieci nie wyklucza istotnego urazu wewnątrz jamy brzusznej ani nie eliminuje konieczności wykonania TK. Dzieci, w porównaniu z dorosłymi, są obarczone większym ryzykiem uszkodzenia narządów miąższowych, a ponadto krew ma tendencję do gromadzenia się w miednicy, gdzie trudniej ją wykryć z uwagi na położone wyżej wypełnione powietrzem pętle jelit. Początkującemu ultrasonografiście trudniej jest wykryć uszkodzenie narządów wewnętrznych niż wykazać obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej, a poza tym ocena w kierunku urazów narządów nie jest częścią rutynowego badania EFAST. Warto zauważyć, że w krajach europejskich zakłady radiologii wykorzystują USG z podaniem środka kontrastowego do monitorowania urazów narządów miąższowych rozpoznanych w TK, co pozwala zmniejszyć ekspozycję pacjenta na promieniowanie.34
U chorego po urazie USG pozwala na szybkie wykluczenie odmy, przy czym czułość tej metody jest dużo większa niż zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej wykonanego u chorego leżącego na plecach.
35 USG wykazuje też większą czułość w rozpoznawaniu złamań mostka i żeber, a co ważne, pozwala wykryć uszkodzenie płuc w postaci hipoechogennych (ciemnych) obszarów w płucu bezpośrednio pod sonograficzną linią opłucnej.36
Badanie uzupełniające. Badanie uzupełniające, wykonywane zaraz po stabilizacji dróg oddechowych oraz przywróceniu oddychania i krążenia, jest systematycznym badaniem dziecka w celu wykrycia obrażeń niezagrażających życiu. USG pozwala na trafniejsze rozpoznanie obrażeń oczodołu37 i kośćca, w tym złamań kości długich i rozejścia spojenia łonowego.38

Objawy ze strony układu oddechowego

Objawy zaburzeń oddechowych u dziecka leczonego w ramach pomocy doraźnej wiążą się zawsze z wieloma niewiadomymi dotyczącymi rozpoznania i leczenia. Przyłóżkowe USG płuc może z ponad 90% czułością bardzo szybko i dokładnie wykazać obecność zagęszczeń, odmy, prostego lub złożonego wysięku w jamie opłucnej i przekrwienia płuc lub potwierdzić prawidłowy obraz pól płucnych.39-41 Informacje uzyskane w tym badaniu mogą wpływać na postępowanie w trakcie resuscytacji, po której można wykonać inne badania diagnostyczne.
USG płuc pozwala odróżnić wirusowe zapalenie tkanki śródmiąższowej płuc od obszaru wypełnienia pęcherzykowego (tzw. konsolidacji) w przebiegu zapalenia bakteryjnego.
42 Zapalenie wirusowe powoduje powstawanie małych podopłucnowych obszarów wypełnienia (konsolidacji), w odróżnieniu od zapalenia bakteryjnego, w przebiegu którego obszar wypełnienia jest większy i zawiera widoczny w USG bronchogram powietrzny. USG płuc można też zastosować do oceny nasilenia zapalenia oskrzelików.43

Objawy brzuszne

Ból brzucha jest częstą przyczyną zgłaszania się dzieci na oddziały pomocy doraźnej. W diagnostyce tych przypadków stosuje się zarówno przyłóżkowe, jak i całościowe USG. Po badaniu dziecka z ostrym bólem brzucha lekarz z różnym prawdopodobieństwem może wysunąć rozpoznanie wstępne i rozpoznanie różnicowe. Przyłóżkowe USG może potwierdzić wstępne rozpoznanie choroby wymagającej leczenia chirurgicznego, takiej jak wgłobienie jelita lub zapalenie wyrostka robaczkowego, oraz przyspieszyć rozpoczęcie właściwego leczenia przyczynowego. Należy jednak podkreślić, że z uwagi na ograniczoną czułość badania oraz różne doświadczenie lekarzy, ujemny wynik przyłóżkowego USG rzadko pozwala wykluczyć rozpoznanie kliniczne, zwłaszcza w odniesieniu do chorób wymagających leczenia chirurgicznego.3
Objawy 
wgłobienia jelita są dość typowe, a lekarze medycyny ratunkowej po odpowiednim szkoleniu mogą je rozpoznać z prawie 85% czułością.44 Wraz ze zdobywaniem coraz szerszego doświadczenia lekarze uczą się odróżniać wgłobienie w obrębie jelita cienkiego od wgłobienia krętniczo-okrężniczego, co jest o tyle istotne, że to pierwsze wgłobienie wykazuje tendencję do samoistnego ustępowania, przez co stwarza mniej problemów.45
Zapalenie wyrostka robaczkowego jest częstą chorobą nagłą u dzieci wymagającą leczenia chirurgicznego. Wyniki kilku badań klinicznych, w których oceniono przydatność przyłóżkowego USG w rozpoznawaniu zapalenia wyrostka w ramach medycyny ratunkowej, okazały się sprzeczne. W jednym z nich wykazano, że u 31% chorych nie udało się uwidocznić wyrostka objętego stanem zapalnym,46 a w innym czułość i swoistość przyłóżkowego USG w połączeniu z oceną kliniczną wyniosła ponad 90%.47 Zapalenie wyrostka robaczkowego mocno sugeruje obecność ślepo zakończonej, rozszerzonej, niepoddającej się uciskowi struktury bez perystaltyki.
Doświadczony lekarz potrafi na podstawie USG z dużą czułością i swoistością rozpoznać u noworodka
przerostowe zwężenie odźwiernika. W 1 badaniu wykazano, że lekarze oddziałów pomocy doraźnej dla dzieci mogą się nauczyć tej techniki i trafnie rozpoznawać zwężenie odźwiernika, umożliwiając szybkie skierowanie dziecka na odpowiednie leczenie.48
Zaparcie jest jedną z najczęstszych przyczyn bólu brzucha u dzieci. Jego głównym objawem w USG jest poszerzenie odbytnicy o ponad 3 cm.49 Dotychczas nie potwierdzono przydatności USG jelita i odbytnicy na oddziałach pomocy doraźnej, niemniej jednak wiadomo, że pomiar szerokości odbytnicy i uwidocznienie motoryki jelita w czasie rzeczywistym może dostarczyć wiele cennych informacji klinicznych u dzieci z tymi częstymi dolegliwościami. Przyłóżkowe USG jest także pomocne w warunkach pomocy doraźnej w rozpoznawaniu niedrożności jelita,50 nieswoistego zapalenia jelit, perforacji jelita,51 przepukliny oraz przeszkody w odpływie moczu zlokalizowanej w nerkach i moczowodach.52 Przyłóżkowe USG pozwala też rozpoznać skręt jądra, jednak z uwagi na możliwość ustąpienia skrętu oraz skrętu niecałkowitego lub przerywanego należy zachować dużą ostrożność, widząc „prawidłowy” obraz.53

Układ mięśniowo-szkieletowy i tkanki miękkie

Badanie tkanek miękkich i stawów za pomocą USG o wysokiej rozdzielczości może dostarczyć wiele przydatnych klinicznie informacji. U małych dzieci trudno jest ustalić przyczynę utykania. Wykrycie wysięku w stawie biodrowym za pomocą USG pozwala zlokalizować przyczynę utykania, ale nie pozwala określić, czy wysięk ma charakter zakaźny czy odczynowy.54 USG umożliwia szybkie rozpoznanie złamania kości, a następnie na jego skuteczne nastawienie pod kontrolą wzroku.55 Szczególne znaczenie ma to badanie w rozpoznawaniu krwiaków podokostnowych i związanych z nimi uszkodzeń kości powstających w wyniku przemocy fizycznej wobec dziecka.56
Większość ciał obcych widocznych jest jako jasne (hiperechogenne) struktury z tylnym cieniem akustycznym. Dokładne USG pozwala wykryć szklane, drewniane lub plastikowe ciała obce, a następnie ich kontrolowane usunięcie i potwierdzenie usunięcia w całości.
57
Ultrasonograficzne cechy zakażeń skóry są bardzo różne – od niecharakterystycznych objawów związanych z obecnością płynu śródmiąższowego (tzw. obraz kostki brukowej) do zbiorników płynu. Zwykle nie stwierdza się przepływu krwi wewnątrz takich zbiorników, a w trakcie badania poddają się one uciskowi i można je zmierzyć.
58 Im większa objętość zbiornika, tym większe prawdopodobieństwo, że konieczny będzie drenaż chirurgiczny.

Bezpieczeństwo ultrasonografii

Szkolenie

W 1970 roku utworzono Australasian Society for Ultrasound in Medicine, które odegrało istotną rolę w edukacji i tworzeniu standardów postępowania w praktyce klinicznej w zakresie USG. Od tego czasu ulegały one ciągłemu rozwojowi. Przyznawane przez Australasian Society for Ultrasound in Medicine Diploma of Diagnostic Ultrasound lub Certificate in Clinician Performed Ultrasound albo ich odpowiedniki stanowią obecnie minimalne uprawnienia, jakie standardowo powinni posiadać lekarze prowadzący szkolenia w zakresie przyłóżkowego USG w medycynie ratunkowej lub nadzorujący procesy akredytacji.24,59,60 ACEM opublikowało też minimalne wymagania dotyczące standardów organizacji warsztatów w ramach szkoleń USG.61 Według American College of Emergency Physicians,62 aby nabyć optymalne umiejętności w zakresie wykonywania USG, należy odbyć szkolenie obejmujące trzy następujące po sobie fazy, które opisano poniżej.
1) Uwidocznienie obrazu – prowadzone pod nadzorem ćwiczenia na anatomicznych i prawidłowych modelach oraz wykonywanie USG pod nadzorem na oddziale radiologii pozwalają wykształcić koordynację ręka–oko oraz osiągnąć odpowiednią sprawność techniczną. Odpowiednia konstrukcja nowoczesnych urządzeń do wykonywania USG zapewnia uzyskanie optymalnej jakości obrazu w swoistych warunkach badania przyłóżkowego. Oczywiście lekarze wykonujący te badania powinni się zapoznać z podstawowymi informacjami dotyczącymi fizycznych zasad USG.
2) Interpretacja obrazu – lekarz w trakcie szkolenia powinien poznać anatomię ultrasonograficzną, możliwe artefakty, ograniczenia w uzyskiwaniu obrazu oraz zakres prawidłowych i nieprawidłowych obrazów w różnych sytuacjach klinicznych wymagających diagnostyki USG.
3) Integracja obrazu USG z postępowaniem klinicznym – jest to najbardziej zaawansowana umiejętność kliniczna w trakcie nauki przyłóżkowego USG. Wymaga wnikliwej diagnostyki różnicowej przed wykonaniem badania, z uwzlędnieniem prawdopodobieństwa przed badaniem (pretest probability) oraz ograniczeń tej metody wynikających z wyszkolenia osoby badającej, z uwzględnieniem charakterystyki badanego narządu/układu i oceny wyniku badania w kontekście pozostałych danych klinicznych i laboratoryjnych. Brak tych umiejętności może prowadzić do wyciągnięcia nieprawidłowych wniosków z badania, a tym samym niekorzystnych skutków dla pacjenta.

Akredytacja

Podobnie jak w innych specjalnościach, udzielanie akredytacji w zakresie przyłóżkowego USG w medycynie ratunkowej należy dostosować do określonego rodzaju badań,63 a proces ten powinien obejmować zarówno umiejętności oceny stanów prawidłowych, jak i patologicznych. Akredytacja jest obowiązkiem systemu opieki medycznej. Poniżej przedstawiono poszczególne fazy programu akredytacji w zakresie USG zaproponowane przez ACEM:24,60

  • wstępna faza szkolenia obejmująca zarówno zagadnienia teoretyczne, jak i praktyczne

  • faza nabywania doświadczenia, w której trzeba wykonać ustaloną, minimalną liczbę badań obrazujących stany prawidłowe i patologiczne u chorych z odpowiednimi wskazaniami klinicznymi

  • bezpośrednia obserwacja kandydata w trakcie wykonywania badań, gromadzenie odpowiedniej dokumentacji oraz wykorzystanie uzyskanych wyników w praktyce klinicznej.

Zapewnienie jakości

Przyłóżkowe USG w medycynie ratunkowej wymaga regularnych audytów w celu:

  • zapewnienia utrzymania odpowiednich standardów

  • monitorowania stosowania USG na oddziale

  • utrzymania okresowo weryfikowanych akredytacji uzyskanych przez poszczególnych lekarzy

  • umożliwienia dodatkowego przeglądu uzyskanych obrazów, w tym konsultacji w przypadku wątpliwości w rutynowych i szkoleniowych badaniach.

Skuteczne funkcjonowanie systemu o odpowiedniej jakości wymaga właściwego opisania badań i ich archiwizacji wraz z danymi lekarza i chorego, w tym także interpretacji badania i informacji na temat podjętych działań.64
W zależności od liczby lekarzy pracujących na oddziale pomocy doraźnej biegłych w wykonywaniu przyłóżkowego USG i ich doświadczenia, audyty można przeprowadzać wraz z tym zespołem lub przy zaangażowaniu ultrasonografistów i radiologów z innych oddziałów lub placówek. Dużą zaletą może być dobra współpraca ze szpitalnym zakładem radiologii.

Współpraca i badania

W swojej działalności ACEM uznaje korzyści, jakie przyłóżkowe USG daje w zakresie opieki nad chorymi i ich bezpieczeństwa.4 Towarzystwo to wspiera też prowadzenie szkoleń i badań w tym obszarze.
Badania przeprowadzone w ciągu kilku ostatnich dekad dotyczyły głównie określenia korzyści związanych z zastosowaniem przyłóżkowego USG w diagnostyce różnych chorób, od odmy opłucnowej do wgłobienia jelita. W ostatnich latach główny punkt zainteresowania przesunął się jednak w kierunku określenia wpływu przyłóżkowego USG u dorosłych na jakość opieki, w tym wcześniejsze ustalenie dokładnego rozpoznania, a tym samym bardziej ukierunkowane leczenie
15,16 oraz zmniejszenie ekspozycji na promieniowanie jonizujące u chorych z kolką nerkową.65 Konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań oceniających wpływ przyłóżkowego USG w stanach nagłych u dzieci na elementy ważne z punktu widzenia pacjenta, na przykład zmniejszenie ekspozycji na promieniowanie czy czas do rozpoczęcia leczenia.

Podsumowanie

Diagnostyka medyczna jest sztuką, która zawsze opierała się na bardzo szybkiej analizie prawdopodobieństwa występowania określonych chorób w zmieniającym się obrazie klinicznym. Trudno wyobrazić sobie lekarza bez stetoskopu, mimo iż badanie stetoskopem ma ograniczoną czułość i swoistość. Podobnie jest z przyłóżkowym USG, które w wielu sytuacjach staje się naturalnym uzupełnieniem oceny klinicznej. Mimo pewnych ograniczeń, zastosowanie przyłóżkowego USG pozwala na szybsze ustalenie dokładnego rozpoznania i rozpoczęcie właściwego leczenia, a w konsekwencji na poprawę ogólnej skuteczności diagnostycznej w stanach nagłych u dorosłych chorych z objawami ze strony układu sercowo-naczyniowego i jamy brzusznej. Biorąc pod uwagę pewne korzyści diagnostyczne z USG płuc oraz dużą czułość USG w rozpoznawaniu wgłobienia jelita i złamań kości czaszki, jest wielce prawdopodobne, że w najbliższym czasie dzięki wynikom badań naukowych zostaną opracowane algorytmy postępowania w stanach nagłych u dzieci w przebiegu chorób układu sercowo-naczyniowego, jamy brzusznej oraz urazów głowy uwzględniające przyłóżkowe USG.

Zapamiętaj!*

  • Przyłóżkowe USG jest metodą diagnostyczną służącą bardziej potwierdzeniu niż wykluczeniu określonych stanów lub chorób.

  • USG pozwala na skuteczniejsze i bezpieczniejsze przeprowadzenie zabiegów inwazyjnych, takich jak zakładanie dostępów naczyniowych i blokad nerwów oraz aspiracja płynu.

  • Przyłóżkowe USG zwiększa dokładność diagnostyki i ułatwia postępowanie u chorych z ostrymi objawami. Pozwala ocenić skuteczność intubacji, przyczyny zaburzeń krążeniowych, przewidzieć odpowiedź na resuscytację płynową, a także ocenić zmiany pourazowe kości i tkanek miękkich.

  • Stosowanie USG ogranicza ekspozycję na promieniowanie jonizujące.

  • Stosowanie przyłóżkowego USG w stanach nagłych u dzieci wymaga gruntownego szkolenia, systemu akredytacji i audytów oraz badań klinicznych. Większość wyników dotychczas przeprowadzonych badań dotyczy dorosłych.

* Od Redakcji

Piśmiennictwo:

Rozwiń1. Rozycki G.S., Shackford S.R.: Ultrasound, what every trauma surgeon should know. J. Trauma, 1996; 40: 1–4
2. Cohen J.S., Teach S.J., Chapman J.I.: Bedside ultrasound education in pediatric emergency medicine fellowship programs in the United States. Pediatr. Emerg. Care, 2012; 28: 845–850
3. American Academy of Pediatrics. Point-of-care ultrasonography by pediatric emergency medicine physicians. Pediatrics, 2015; 135: e1113–e1122
4. Australasian College for Emergency Medicine. P21 Policy on the use of Bedside Ultrasound by Emergency Physicians. 2012; Version No. 3
5. Froehlich C.D., Rigby M.R., Rosenberg E.S., et al.: Ultrasound-guided central venous catheter placement decreases complications and decreases placement attempts compared with the landmark technique in patients in a pediatric intensive care unit. Crit. Care Med., 2009; 37: 1090–1096
6. Werner H., Levy J.: Procedural applications of bedside emergency ultrasound. Clin. Pediatr. Emerg. Med., 2011; 12: 43–52
7. Nicholls D., Sweet L., Hyett J.: Psychomotor skills in medical ultrasound imaging: an analysis of the core set. J. Ultrasound Med., 2014; 33: 1349–1352
8. Doniger S.J., Ishimine P., Fox J.C., Kanegaye J.T.: Randomized controlled trial of ultrasound-guided peripheral intravenous catheter placement versus traditional techniques in difficult-access pediatric patients. Pediatr. Emerg. Care, 2009; 25: 154–159
9. Costantino T.G., Parikh A.K., Satz W.A., Fojtik J.P.: Ultrasonography-guided peripheral intravenous access versus traditional approaches in patients with difficult intravenous access. Ann. Emergency Med., 2005; 46: 456–461
10. Rippey J.: Ultrasound guidance should be the standard of care for most invasive procedures performed by clinicians. Aust. J. Ultrasound Med., 2012; 15: 116–120
11. Tsung J.W., Blaivas M., Stone M.B.: Feasibility of point-of-care colour Doppler ultrasound confirmation of intraosseous needle placement during resuscitation. Resuscitation, 2009; 80: 665–668
12. Turner A.L., Stevenson M.D., Cross K.P.: Impact of ultrasound-guided femoral nerve blocks in the pediatric emergency department. Pediatr. Emerg. Care, 2014; 30: 227–229
13. Oberndorfer U., Marhofer P., Bösenberg A., et al.: Ultrasonographic guidance for sciatic and femoral nerve blocks in children. Brit. J. Anaesthes., 2007; 98: 797–801
14. Moore C.: Ultrasound-guided procedures in emergency medicine. Ultrasound Clin., 2011; 6: 277–289
15. Laursen C.B., Sloth E., Lassen A.T., et al.: Point-of-care ultrasonography in patients admitted with respiratory symptoms: a single-blind, randomized controlled trial. Lancet Respir. Med., 2014; 2: 638–646
16. Jones A.E., Tayal V.S., Sullivan D.M., Kline J.A.: Randomized, controlled trial of immediate versus delayed goal-directed ultrasound to identify the cause of nontraumatic hypotension in emergency department patients. Crit. Care Med., 2004; 32: 1703–1708
17. Park S.C., Ryu J.H., Yeom S.R., et al.: Confirmation of endotracheal intubation by combined ultrasonographic methods in the Emergency Department. Emerg. Med. Australas., 2009; 21: 293–297
18. Lichtenstein D.A., Lascols N., Prin S., Meziere G.: The “lung pulse”: an early ultrasound sign of complete atelectasis. Int. Care Med., 2003; 29: 2187–2192
19. Funk D.J., Jacobsohn E., Kumar A.: The role of venous return in critical illness and shock – part I: physiology. Crit. Care Med., 2013; 41: 255–262
20. Funk D.J., Jacobsohn E., Kumar A.: Role of the venous return in critical illness and shock: part II – shock and mechanical ventilation. Crit. Care Med., 2013; 41: 573–579
21. Lanctot J., Valois M.: www.echoguidedlifesupport.com Accessed Nov. 2014
22. Kathuria N., Ng L., Saul T., Lewiss R.E.: The baseline diameter of the inferior vena cava measured by sonography increases with age in normovolemic children. J. Ultrasound Med., 2015; 34: 1091–1096
23. Kosiak W., Swieton D., Piskunowicz M.: Sonographic inferior vena cava/aorta diameter index, a new approach to the body fluid status assessment in children and young adults in emergency ultrasound – preliminary study. Am. J. Emerg. Med., 2008; 26: 320–325
24. Australasian College for Emergency Medicine. P61 Policy on Credentialing for Basic Echocardiography in Life Support. 2013; Version No. 2
25. Fischer J.W.J.: Advances in POC US in Paediatric Emergency Medicine. San Diego: Pediatric Academic Society, 2015. 25 April 2015
26. Kanji H.D., McCallum J., Sirounis D., et al.: Limited echocardiography-guided therapy in subacute shock is associated with change in management and improved outcomes. J. Crit. Care, 2014; 29: 700–705
27. Blyth L., Atkinson P., Gadd K., Lang E.: Bedside focused echocardiography as predictor of survival in cardiac arrest patients: a systematic review. Acad. Emerg. Med., 2012; 19: 1119–1126
28. Le A., Hoehn M.E., Smith M.E., et al.: Bedside sonographic measurement of optic nerve sheath diameter as a predictor of increased intracranial pressure in children. Ann. Emerg. Med., 2009; 53: 785–791
29. Holley A.: Pediatric Ultrasound: A Practical Guide. Allsion Holley Consulting: Camp Hill, Queensland, Australia, 2013
30. Parri N., Crosby B.J., Glass C., et al.: Ability of emergency ultrasonography to detect pediatric skull fractures: a prospective, observational study. J. Emerg. Med., 2013; 44: 135–141
31. ATLS Subcommittee, American College of Surgeons’ Committee on Trauma, International ATLS working group: Advanced trauma life support (ATLS(R)): the ninth edition. J. Trauma Acute Care Surg., 2013; 74: 1363–1366
32. Fox J.C., Boysen M., Gharahbaghian L., et al.: Test characteristics of focused assessment of sonography for trauma for clinically significant abdominal free fluid in pediatric blunt abdominal trauma. Acad. Emerg. Med., 2011; 18: 477–482
33. Friedman L.M., Tsung J.W.: Extending the focused assessment with sonography for trauma examination in children. Clin. Pediatr. Emerg. Med., 2011; 12: 2–17
34. Sessa B., Trinci M., Ianniello S., et al.: Blunt abdominal trauma: role of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in the detection and staging of abdominal traumatic lesions compared to US and CE-MDCT. Radiol. Med., 2015; 120: 180–189
35. Blaivas M., Lyon M., Duggal S.: A prospective comparison of supine chest radiography and bedside ultrasound for the diagnosis of traumatic pneumothorax. Acad. Emerg. Med., 2005; 12: 844–849
36. Stone M.B., Secko M.A.: Bedside ultrasound diagnosis of pulmonary contusion. Pediatr. Emerg. Care, 2009; 25: 854–855
37. Harries A., Shah S., Teismann N., et al.: Ultrasound assessment of extraocular movements and pupillary light reflex in ocular trauma. Am. J. Emerg. Med., 2010; 28: 956–959
38. Bauman M., Marinaro J., Tawil I., et al.: Ultrasonographic determination of pubic symphyseal widening in trauma: the FAST-PS study. J. Emerg. Med., 2011; 40: 528–533
39. Chavez M.A., Shams N., Ellington L.E., et al.: Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults: a systematic review and metaanalysis. Respir. Res., 2014; 15: 50
40. Ding W., Shen Y., Yang J., et al.: Diagnosis of pneumothorax by radiography and ultrasonography: a meta-analysis. Chest, 2011; 140: 859–866
41. Volpicelli G., Melniker L.A., Cardinale L., et al.: Lung ultrasound in diagnosing and monitoring pulmonary interstitial fluid. Radiol. Med., 2013; 118: 196–205
42. Tsung J.W., Kessler D.O., Shah V.P.: Prospective application of clinician performed lung ultrasonography during the 2009 H1N1 influenza A pandemic: distinguishing viral from bacterial pneumonia. Crit. Ultrasound J., 2012; 4: 16
43. Caiulo V.A., Gargani L., Caiulo S., et al.: Lung ultrasound in bronchiolitis: comparison with chest X-ray. Eur. J. Pediatr., 2011; 170: 1427–1433
44. Riera A., Hsiao A.L., Langhan M.L., et al.: Diagnosis of intussusception by physician novice sonographers in the emergency department. Ann. Emerg. Med., 2012; 60: 264–268
45. Hryhorczuk A.L., Strouse P.J.: Validation of US as a first-line diagnostic test for assessment of pediatric ileocolic intussusception. Pediatr. Radiol., 2009; 39: 1075–1079
46. Johansson E.P., Rydh A., Riklund K.A.: Ultrasound, computed tomography, and laboratory findings in the diagnosis of appendicitis. Acta Radiol., 2007; 48: 267–273
47. Saucier A., Huang E.Y., Emeremni C.A., Pershad J.: Prospective evaluation of a clinical pathway for suspected appendicitis. Pediatrics, 2014; 133: e88–e95
48. Sivitz A.B., Tejani C., Cohen S.G.: Evaluation of hypertrophic pyloric stenosis by pediatric emergency physician sonography. Acad. Emerg. Med., 2013; 20: 646–651
49. Joensson I.M., Siggaard C., Rittig S., et al.: Transabdominal ultrasound of rectum as a diagnostic tool in childhood constipation. J. Urol., 2008; 179: 1997–2002
50. Jang T.B., Schindler D., Kaji A.H.: Bedside ultrasonography for the detection of small bowel obstruction in the emergency department. Emerg. Med. J., 2011; 28: 676–678
51. Goudie A.: Detection of intraperitoneal free gas by ultrasound. Australas. J. Ultrasound Med., 2013; 16: 56–61
52. Jang T.B., Casey R.J., Dyne P., Kaji A.: The learning curve of resident physicians using emergency ultrasonography for obstructive uropathy. Acad. Emerg. Med., 2010; 17: 1024–1027
53. Middleton D.M., Kurtz A.B., Hertzberg B.S.: Ultrasound: The Requisites, Second Edition edn. Missouri, USA: Mosby, 2004
54. Crow A., Cheung A., Lam A., Ho E.: Sonography for the investigation of a child with a limp. Australas. J. Ultrasound Med., 2010; 13: 23–30
55. Cross K.P.: Bedside ultrasound for pediatric long bone fractures. Clin. Pediatr. Emerg. Med., 2011; 12: 27–36
56. Warkentine F.H., Horowitz R., Pierce M.C.: The use of ultrasound to detect occult or unsuspected fractures in child abuse. Pediatr. Emerg. Care, 2014; 30: 43–46
57. Tirado A, Wu T, Noble VE et al. Ultrasound-guided procedures in the emergency department-diagnostic and therapeutic asset. Emerg. Med. Clin. N. Am., 2013; 31: 117–149
58. Adhikari S., Blaivas M.: Sonography first for subcutaneous abscess and cellulitis evaluation. J. Ultrasound Med., 2012; 31: 1509–1512
59. Australasian College for Emergency Medicine. AC81 Special Skills Term – Ultrasound. 2011; Version No. 5
60. Australasian College for Emergency Medicine. P22 Policy on Credentialing for Emergency Department Ultrasonography: Trauma Examination and Suspected AAA. 2013; Version No. 4
61. Australasian College for Emergency Medicine. G25 Guidelines on Minimum Criteria for Ultrasound Workshop. 2012; Version No. 5
62. American College of Emergency Physicians. Emergency ultrasound guidelines. Ann. Emerg. Med., 2009; 53: 550–570
63. Goudie A.M.: Credentialing a new skill: what should the standard be for emergency department ultrasound in Australasia? Emerg. Med. Australas., 2010; 22: 263–264
64. American Institute of Ultrasound in Medicine. Practice guideline for documentation of an ultrasound examination. J. Ultrasound Med., 2014; 33: 2219–2224
65. Smith-Bindman R., Aubin C., Bailitz J., et al.: Ultrasonography versus computed tomography for suspected nephrolithiasis.
N. Engl. J. Med., 2014; 371 (12): 1100–1110

Komentarz

dr n. med. Piotr Kruczek
Oddział Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie

Autorzy komentowanego artykułu opisali wykorzystanie przyłóżkowego badania ultrasonograficznego (USG) u dzieci w stanach nagłych, dokładnie wymieniając prawie wszystkie możliwe jego zastosowania zarówno w ramach postępowania diagnostycznego, jak i wspomagania procedur inwazyjnych.
W uzupełnieniu należałoby wymienić nieliczne, ale istotne zastosowania przyłóżkowego USG, które pominięto w artykule./p>

  1. USG jest kluczową metodą w rozpoznawaniu skrętu jelit u noworodków. Skręt jelita jest stanem nagłym, który w przypadkach postępujących i nieleczonych prowadzi do rozległej martwicy jelit oraz zgonu. Cha rakterystycznym objawem skrętu jelit jest układ naczyń krezkowych tworzących wir (whirpool sign).

  2. Na Oddziale Noworodkowym Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie USG jest wykorzystywane do obrazowania jelita grubego w trakcie wlewu doodbytniczego. Badanie to w wielu przypadkach pozwala rozpoznać przyczyny niedrożności przewodu pokarmowego, takie jak choroba Hirschsprunga (bardzo wąska odbytnica, tworząca dalej lejek i przechodząca w bardzo rozdętą esicę), odcinkowe zwężenie jelita grubego i microcolon.

  3. W ocenie hemodynamicznej pacjentów we wstrząsie kluczowe znaczenie ma określenie wolemii. Ocena średnicy żyły głównej dolnej stanowi istotny element oceny hemodynamicznej, jednak nie zawsze koresponduje z oceną wolemii wewnątrzsercowej. Wydaje się, że z punktu widzenia hemodynamicznego najważniejszym parametrem jest objętość lewej komory, którą możemy w prosty sposób oszacować, mierząc wymiar końcoworozkurczowy w projekcji w osi długiej. Parametr ten bezpośrednio przedstawia wolemię wewnątrzsercową, można go łatwo ocenić i może być monitorowany w trakcie terapii płynowej. Należy zaznaczyć, że średnica żyły głównej dolnej zależy nie tylko od wolemii, ale także od oporu naczyniowego. W przypadku wstrząsu przebiegającego z utratą oporu naczyń (wstrząs dystrybucyjny) żyła główna dolna jest bardzo szeroka, natomiast aorta brzuszna bardzo wąska. Interpretacja takiego stanu jako objawu nadmiernej wolemii może prowadzić do nieprawidłowych wniosków.

  4. Pomiar przepływu krwi w głównych naczyniach organizmu stanowi bardzo ważny element kompleksowej oceny hemodynamicznej pacjenta we wstrząsie. Sama ocena obecności moczu w pęcherzu jest w tym przypadku niewystarczająca, gdyż wstrząs nie ma charakterystyki zero-jedynkowej. Pacjent może być „trochę” we wstrząsie, a wychwycenie tych pośrednich sytuacji stanowi duże wyzwanie. W praktyce klinicznej wykorzystuje się technikę pulsacyjnej fali dopplerowskiej (PW) w celu oceny spektrum przepływu krwi w naczyniach. Przepływ zależy od objętości wyrzutowej serca, stanu naczyń oporowych, zwieraczy prekapilarnych danego narządu oraz oporu naczyń w innych narządach. Spektrum przepływu w naczyniach mózgowych (możliwe do badania u noworodków i niemowląt), pniu trzewnym, tętnicy krezkowej górnej i tętnicach nerkowych, które jest łatwo uzyskać, stanowi cenne uzupełnienie oceny hemodynamicznej.

Bardzo ważne są uwagi autorów dotyczące kształcenia lekarzy w zakresie diagnostyki ultrasonograficznej, które w okresie przeddyplomowym jest na większości uczelni medycznych mocno ograniczone. W związku z tym aktualnie kluczowe znaczenie ma kształcenie podyplomowe. Umiejętność obrazowania ultrasonograficznego stanowi istotny element szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie ginekologii, położnictwa i kardiologii. W pediatrii USG najszerzej i najczęściej wykorzystuje się u noworodków.
Wydaje się, że w dzisiejszych czasach uczelnie medyczne powinny szybciej podążać za zmieniającą się praktyką kliniczną i kłaść większy nacisk na wykorzystanie USG w szkoleniu przeddyplomowym. USG warto wykorzystać w nauce anatomii – poznanie anatomii jamy brzusznej, serca, kończyn i szyi za pośrednictwem tego badania da studentom solidną podstawę do jego zastosowania w praktyce klinicznej. Oczywiście uwagi autorów dotyczące szkolenia podyplomowego są jak najbardziej słuszne – szkolenie powinno przebiegać fazami, być sformalizowane i kończyć się wydaniem certyfikatu potwierdzającego posiadanie określonych umiejętności. Praca Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego, które wprowadziło system akredytowanych szkoleń i certyfikatów potwierdzających umiejętności ultrasonograficzne, spełnia wymagania postawione przez autorów artykułu.