Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej w najnowszych przepisach prawa

Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej w najnowszych przepisach prawa

dr n. prawn. Małgorzata Serwach, Katedra Polityki Ochrony Zdrowia, Uniwersytet Medyczny w Łodzi; Katedra Prawa Cywilnego, Wydział Prawa i Administracji, Uniwersytet Łódzki

Skróty: DM – dokumentacja medyczna, KZD – książeczka zdrowia dziecka, OKK – Okołooperacyjna Karta Kontrolna

Wprowadzenie

Prowadzenie dokumentacji medycznej (DM) jest jednym z podstawowych obowiązków osoby wykonującej zawód medyczny (lekarza, pielęgniarki, położnej), a ponadto stanowi wyraz prawa pacjenta zarówno do samej dokumentacji medycznej, jak i w szerszym ujęciu jako prawa do informacji.1 Jednocześnie DM podlega szczególnej ochronie, zawiera bowiem tak dane osobowe, jak i tzw. dane sensytywne.2 Informacje odnoszące się do stanu zdrowia pacjenta oraz udzielanych mu świadczeń zdrowotnych traktowane są też jako dane szczególnie wrażliwe. W konsekwencji, każdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma obowiązek zachowania tajemnicy, w szczególności poprzez zabezpieczenie DM oraz jej ochronę przed zniszczeniem lub udostępnieniem osobie nieupoważnionej. 
Ponadto osoby wykonujące: 
1) zawód medyczny, 
2) czynności pomocnicze przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, 
3) czynności związane z  utrzymaniem systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest DM i odpowiedzialne za zapewnienie bezpieczeństwa systemu na podstawie upoważnienia administratora danych – są uprawnione do przetwarzania danych zawartych w DM oraz do zachowania tajemnicy informacji uzyskanych w związku z wykonywaniem swoich zadań (art. 24 ust 2 pr. pacj.).
3 
DM regulowana jest wielotorowo. Decydujące znaczenie mają przepisy ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (art. 23–30a).
4 Przewidują one podstawowe zasady odnoszące się do DM, przyznając ministrowi ds. zdrowia lub ministrom tzw. resortowym możliwość doprecyzowania w formie rozporządzenia wielu kwestii, w tym sposobu udostępniania danych w niej zawartych oraz opracowania zasad rzetelnego jej prowadzenia, a także możliwość wprowadzenia wzorów DM mającej istotne znaczenie dla szybkiego i skutecznego udzielania świadczeń zdrowotnych. W ostatnim czasie zostało wydanych kilka takich przepisów wykonawczych. 
Do najważniejszych należą: 
1) rozporządzenie Ministra Zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów DM oraz sposobu jej przetwarzania
5 
2) rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z 25 lutego 2016 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów oraz sposobów przetwarzania DM w podmiotach leczniczych utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych
6 
3) rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z 26 lutego 2016 r. w sprawie rodzajów i zakresu DM prowadzonej w podmiotach prowadzonych dla osób pozbawionych wolności oraz sposobu jej przetwarzania.
7 Przedmiotem niniejszych rozważań są najnowsze zmiany w DM stosowanej przez lekarzy oraz inne osoby wykonujące zawód medyczny lub obowiązującej w podmiotach leczniczych (tzw. nieresortowych). Chodzi o  zmiany wprowadzone z dniem 1 stycznia 2016 r. Należy jednak podkreślić, że obowiązek prowadzenia DM ujmowany jest w prawie polskim kompleksowo, obejmuje nie tylko dokonywanie określonych wpisów, ale też jej zabezpieczenie oraz przechowywanie przez czas wskazany w ustawie. Oznacza on także możliwość udostępniania DM osobom wskazanym przez pacjenta lub podmiotom, które mają przyznane takie upoważnienie na podstawie odpowiednich przepisów. Kwestie te nie będą jednak szczegółowo rozważane w niniejszej publikacji.8

Najnowsze zmiany w przepisach odnoszących się do dokumentacji medycznej

Chociaż nowe rozporządzenie wykonawcze jest w dużej mierze wzorowane na poprzednio obowiązujących przepisach, wprowadzono kilka istotnych zmian. Do najważniejszych z nich należą: wprowadzenie książeczki zdrowia dziecka, doprecyzowanie kwestii okołooperacyjnej karty kontrolnej oraz chwili wydania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego. Uściślone zostały ponadto zasady prowadzenia dokumentacji papierowej oraz dokumentacji elektronicznej, uwzględniające założenie, że z dniem 1 stycznia 2018 r. cała DM powinna być prowadzona jedynie w postaci elektronicznej.

Książeczka zdrowia dziecka

Wzór książeczki zdrowia dziecka (KZD) stanowi załącznik do ww. rozporządzenia. KZD powinna zawierać istotne informacje o stanie zdrowia małoletniego oraz rodzaju udzielanych mu świadczeń. Celem jej wprowadzenia jest zebranie wszystkich tego rodzaju informacji w jednym dokumencie, co ma umożliwić różnym podmiotom (lekarzom różnych specjalizacji, pielęgniarkom, placówkom medycznym) stosowanie właściwego oraz kompleksowego leczenia. KZD jest wydawana przedstawicielowi ustawowemu dziecka, za potwierdzeniem jej odbioru, przez podmiot leczniczy, w którym nastąpił poród lub do którego przyjęto noworodka urodzonego poza szpitalem. Wówczas jest ona wydawana w dniu wypisu. Jeżeli poród nastąpił w warunkach domowych, KZD powinna być przekazana przez lekarza lub położną, którzy poród przyjmowali. KZD zawiera informacje dotyczące okresu prenatalnego, porodu, stanu zdrowia po urodzeniu, wizyt patronażowych, badań profilaktycznych, w tym stomatologicznych, przebytych chorób zakaźnych, uczuleń i reakcji anafilaktycznych. Dodatkowo powinny zostać w niej zamieszczone kwestie zaopatrzenia w wyroby medyczne, a nawet zwolnienia dziecka z zajęć sportowych oraz inne informacje ważne dla oceny prawidłowości jego rozwoju od urodzenia do uzyskania pełnoletniości. Wpisy w KZD mogą być dokonywane zarówno przez lekarza, jak i przez pielęgniarkę (położną) lub inną osobę wykonującą zawód medyczny, niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego. Jeżeli dokonanie w tym czasie wskazanej czynności nie jest możliwe (np. ze względu na fakt, że przedstawiciel ustawowy nie posiada KZD w czasie wizyty), wszystkie dane powinny zostać uzupełnione w trakcie następnej wizyty na podstawie dokumentacji wewnętrznej. Przy wprowadzaniu obowiązku sukcesywnego uzupełniania informacji w KZD ustawodawca nie uwzględnił sytuacji, w której określona wizyta miała charakter jednorazowy, w konsekwencji nie ma możliwości uzupełnienia KZD we wskazanym trybie. Poza tym nie podano, na ile odpowiednie wpisy w książeczce muszą się pokrywać z wpisami zamieszczonymi w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej. W szczególności nie wyjaśniono, czy powinna być to „kalka” tych danych, czy też wystarczy, że zostaną zamieszczone informacje podstawowe. Nie ma też żadnych wytycznych co do przypadku zagubienia lub zniszczenia KZD lub możliwości uzyskania jej duplikatu oraz ewentualnego uzupełnienia najistotniejszych informacji lub wpisów. KZD jest wydawana dzieciom urodzonym po dniu wejścia w życie przepisów rozporządzenia. Wydaje się jednak, że jeżeli w praktyce określonego podmiotu używano podobnych książeczek, będą one traktowane jako równoważne, chociaż nie miały uprzednio wyraźnej podstawy prawnej.

Okołooperacyjna Karta Kontrolna

Okołooperacyjna Karta Kontrolna (OKK), początkowo rekomendowana placówkom medycznym, które ubiegały się o akredytację, została wprowadzona jako obowiązkowa we wrześniu 2015 r.9 Ma ona zapobiegać pomyłkom tzw. technicznym, czyli błędom co do tożsamości pacjenta, rodzaju stosowanej procedury czy operowanego miejsca. Dodatkowo „wymusza” dokonanie przez poszczególnych członków zespołu operacyjnego, jeszcze przed rozpoczęciem zabiegu, ustaleń co do możliwości jego przedłużenia oraz rodzaju zagrożeń czy powikłań, jakie się mogą pojawić ze względu na stan zdrowia pacjenta, jego wiek i choroby, w tym alergie. Doświadczenia innych systemów prawnych dowodzą, że stosowanie OKK istotnie zmniejsza ryzyko wystąpienia zdarzenia niepożądanego czy błędu medycznego. Przepisy nowego rozporządzenia, potwierdzając wprowadzone w 2015 r. zasady wypełniania OKK, pozwalają jednocześnie na odstąpienie od jej zastosowania w sytuacji, gdy zabieg jest wykonywany w trybie nagłym. Uznano bowiem, że świadczenia tego rodzaju wykonuje się zazwyczaj bezpośrednio po podjęciu decyzji o interwencji medycznej lub w stanie zagrożenia życia, gdy stabilizacja stanu pacjenta następuje w trakcie zabiegu. Wówczas spełnienie wymogów OKK byłoby nadmiernie utrudnione lub nawet niemożliwe, a samo zastosowanie tej karty nie uwzględniałoby szczególnego charakteru tego rodzaju przypadku. Nadal nie została rozstrzygnięta kwestia, jak szeroki powinien być zakres zastosowania OKK. O ile wymóg ten uwzględnia zabiegi operacyjne, o tyle trzeba pamiętać, że wiele z nich wykonuje się poza blokiem operacyjnym czy nawet poza salą operacyjną lub przeprowadza w warunkach znieczulenia miejscowego lub krótkotrwałego znieczulenia ogólnego. Przedstawiciele środowiska medycznego podnoszą, że w wielu przypadkach mają wątpliwości, czy w takich sytuacjach OKK powinna być stosowana.10

Szczególne rodzaje dokumentacji medycznej

Analogicznie jak w przepisach poprzednio obowiązującego rozporządzenia przewidziano różne rodzaje DM prowadzonej przez: podmioty lecznicze (odrębnie dla ambulatoryjnych oraz stacjonarnych i całodobowych); lekarzy, pielęgniarki (położne), którzy prowadzą określonego typu praktykę zawodową; DM prowadzoną przez podmioty udzielające uczniom profilaktycznych świadczeń zdrowotnych; dokumentację lekarzy, pielęgniarek (położnych) wystawiających recepty dla siebie, dla małżonka, zstępnych lub wstępnych i rodzeństwa oraz wcześniej wskazaną książeczkę zdrowia dziecka. Zachowano też podział na dokumentację indywidualną oraz dokumentację zbiorczą, natomiast dodano 2 dokumenty: kartę uodpornienia (jako kolejny dokument w ramach dokumentacji indywidualnej wewnętrznej) i książeczkę szczepień (jako część dokumentacji indywidualnej zewnętrznej), o których mowa w ustawie z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.11 Utrzymano podział na dokumentacją papierową i elektroniczną.12 W rozporządzeniu przewidziano jednak przepisy mające na celu dostosowanie zasad jej prowadzenia do wymogów dokumentacji elektronicznej. Należą do nich przede wszystkim regulacje odnoszące się do sposobu jej udostępnienia. Dokumentację prowadzoną w  postaci elektronicznej udostępnia się z zachowaniem jej integralności oraz ochrony danych osobowych. Jeżeli mamy do czynienia z papierowymi wydrukami, osoba upoważniona ma obowiązek nie tylko potwierdzenia jej zgodności z oryginałem oraz umieszczenia odpowiedniego oznaczenia (imię, nazwisko, stanowisko), ale także złożenia swojego podpisu. Dokumentacja wydrukowana powinna umożliwiać identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych. 
Znowelizowany art. 27 pr. pacj. precyzuje, że DM może być udostępniona: 
1) do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych 
2) poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków 
3) poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji 
4) za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej 
5) na informatycznym nośniku danych. 
Za udostępnienie DM może być pobierana opłata, ale jej wysokość uległa zmianie w przypadku elektronicznego nośnika. Opłata nie może bowiem przekraczać w tym przypadku 0,0004 przeciętnego wynagrodzenia (art. 28 ust 4 pkt 3).
13 W sytuacji, gdy udostępnienie DM nie jest możliwe, odmowę przekazuje się już nie tylko w postaci papierowej, ale można to też uczynić w postaci elektronicznej, zgodnie z żądaniem uprawnionego podmiotu.14 Utrzymany został natomiast warunek, że w każdym przypadku odmowy niezbędne jest podanie jej przyczyny. Określonego rodzaju zmiany odnoszą się także do DM prowadzonej przez pielęgniarki oraz położne, w przypadku wystawiania recept dla siebie i najbliższych członków rodziny. Związane są one z przyznaniem, z dniem 1 stycznia 2016 r., prawa do wystawienia recept na określonego rodzaju leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne.15 Pielęgniarka (położna) korzystająca zatem z powyższego uprawnienia ma obowiązek prowadzenia wykazu zawierającego podstawowe informacje o pacjencie oraz o przepisanym leku czy wyrobie medycznym. Kolejna zmiana dotyczy DM prowadzonej w ramach nocnej i świątecznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej. Zauważono, że ze względu na incydentalność tego rodzaju świadczeń, ale też niekiedy ze względu na ich pilny charakter nie jest zasadne prowadzenie dokumentacji indywidualnej według ogólnych zasad. Dlatego uznano, że wystarczające jest prowadzenie jedynie dokumentacji zbiorczej w postaci tzw. księgi porad. Doprecyzowano zakres danych, jakie powinno zawierać skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację specjalistyczną lub leczenie w przypadku, gdy są one finansowane ze środków publicznych. Obecnie konieczne jest określenie kodu resortowego, stanowiącego VIII część systemu resortowych kodów identyfikacyjnych.16 Dodatkowo w każdym skierowaniu powinno zostać zamieszczone oznaczenie rodzaju przedsiębiorstwa podmiotu, do którego kieruje się pacjenta (poprzednio wystarczające było określenie samego rodzaju podmiotu), oraz rozpoznanie ustalone przez osobę kierującą.17Oczywiście doprecyzowanie wymogu podania rodzaju przedsiębiorstwa nie oznacza, że wskazany powinien być konkretny podmiot leczniczy. Wręcz przeciwnie, takie oznaczenie mogłoby spowodować wątpliwości, czy pacjent może się ubiegać o udzielenie mu świadczenia zdrowotnego w innej placówce, a niekiedy prowadzić do ograniczenia jego praw. Określono też, że zlecenie na badanie diagnostyczne powinno zawierać informacje i dane określone w odrębnych przepisach.18

Prowadzenie dokumentacji medycznej według nowych zasad

Podstawowe zasady dotyczące prowadzenia DM w większości przypadków nie zostały zmienione, ale poprawione lub uzupełnione. Wpisu w DM należy dokonywać niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w  sposób czytelny i w porządku chronologicznym. Każdy wpis należy zakończyć oznaczeniem osoby, która go dokonała wraz z umieszczeniem pod nim własnoręcznego podpisu. W przypadku DM prowadzonej w postaci elektronicznej podpis może być złożony oraz weryfikowany przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego (nie musi to być podpis elektroniczny kwalifikowany lub bezpieczny, opatrzony odpowiednim certyfikatem).19 Strony DM powinny być numerowane oraz stanowić chronologiczną całość. Wpis raz dokonany nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go oraz zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji.20 Analogicznie dokument włączony do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej nie może być z niej usunięty.21 W przypadku wydania pacjentowi dokumentacji indywidualnej zewnętrznej powinna zostać dokonana odpowiednia adnotacja. Niewielkiej zmianie uległy postanowienia odnoszące się do oznaczenia pacjenta. Dotychczas wymagano, aby każdą stronę dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci papierowej oznaczano co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. Obecnie pierwsza strona dokumentacji powinna zawierać określenie chorego, czyli jego imię oraz nazwisko, datę urodzenia, oznaczenie płci, adres miejsca zamieszkania, numer PESEL, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.22 Wskazanie rodzaju tego dokumentu powinno obejmować jego nazwę oraz nazwę kraju, w którym został wydany. Dopiero kolejne strony mogą zawierać samo imię i nazwisko pacjenta. Istotne znaczenie mają natomiast zmiany odnoszące się do wpisów o znaczeniu prawnym.
Utrzymano w mocy wymóg zamieszczenia lub dołączenia do dokumentacji indywidualnej trzech oświadczeń pacjenta: 
1) o upoważnieniu do uzyskania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych (ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z ta osobą), 
2) o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji (ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej) oraz 
3) o wyrażeniu zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego.
23 Nie jest już jednak konieczne uzyskanie od pacjenta oświadczenia o braku upoważnienia do informacji lub do DM. 
Uznano bowiem, że jeśli pacjent nie chce wskazać żadnej osoby, to nie musi składać takiego oświadczenia (upoważnienie określonej osoby stanowi bowiem jego prawo, nie zaś obowiązek), ale o decyzji chorego zamieszcza się odpowiednią adnotację. Wprawdzie nie wyjaśniono, kto oznacza „adnotację zamieszcza się”, należy jednak przyjąć, że chodzi o osobę, która przeprowadza z pacjentem rozmowę oraz dokonuje odpowiednich ustaleń, w szczególności w chwili składania przez niego oświadczenia o wyrażeniu zgody. Oświadczenie złożone w postaci elektronicznej za pośrednictwem odpowiedniego systemu przechowuje się w Systemie Informacji Medycznej.

W odniesieniu do dokumentacji podmiotu leczniczego, poza zmianami odnoszącymi się do OKK na szczególną uwagę zasługują postanowienia odnoszące się do karty informacyjnej z leczenia szpitalnego.24 Karta ta ma duże znaczenie praktyczne, na jej podstawie pacjent nie tylko powinien powziąć informację o procesie leczenia czy diagnostyki, ale przede wszystkim ma uzyskać wiedzę na temat dalszych działań, jakie powinny być przez niego prowadzone, dotyczącą wizyt kontrolnych i ich terminów, konsultacji u specjalisty, dawkowania leków, materiałów opatrunkowych czy w końcu specjalnego żywienia, pielęgnowania lub trybu życia. Co do zasady nie uległ modyfikacji zakres danych, jakie należy zamieścić w karcie, oraz wymóg podania rozpoznania w języku polskim z wyjątkiem sytuacji, gdy pacjent zastrzega, że nie chce, aby przekazywane mu były informacje o jego stanie zdrowia.25 Wówczas dopuszcza się możliwość podania rozpoznania w języku łacińskim. 
W przypadku DM prowadzonej w postaci papierowej, analogicznie jak poprzednio, karta informacyjna z leczenia szpitalnego powinna być wydana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie przez niego upoważnionej. Doprecyzowane zostało jednak, że osoby te otrzymują 2 egzemplarze, z których jeden jest przeznaczony dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.
26 Trzeci egzemplarz jest dołączany do historii choroby. Te same zasady mają zastosowanie w przypadku DM prowadzonej w formie elektronicznej z tym jednak zastrzeżeniem, że karta może być wydana już nie tylko w postaci papierowego wydruku, ale też w postaci elektronicznej. To ostatnie uprawnienie przyznane pacjentowi może prowadzić do powstania wątpliwości praktycznych, czy karta może zostać przesłana na podany przez niego adres e-mailowy lub zapisana na dostarczonym przez niego nośniku. Szczególnie ważne jest jednak wprowadzenie do przepisów obowiązującego rozporządzenia wykonawczego postanowienia, zgodnie z którym karta informacyjna z leczenia szpitalnego powinna być wydana w dniu wypisu. Jedynie w przypadku, gdy pacjent wypisał się na własne żądanie lub został z placówki usunięty, karta musi być wydana bez zbędnej zwłoki.27 Obowiązek wydania karty informacyjnej w dniu wypisu, chociaż zasadny, może potęgować zastrzeżenia, które powstają w sytuacji, gdy karta nie zostanie podpisana przez wszystkie uprawnione do tego osoby. Trzeba bowiem pamiętać, że kartę podpisuje lekarz wypisujący oraz lekarz kierujący oddziałem albo lekarz przez niego upoważniony. Nadal nie ustalono, jak oceniać sytuację, gdy w dniu wypisu jest na oddziale tylko jeden lekarz lub kiedy lekarz wypisujący oraz kierujący oddziałem to ta sama osoba. Każdy z dokumentów dodatkowych musi obecnie zawierać nie tylko imię i nazwisko pacjenta, ale również jego numer PESEL, a w przypadku jego braku – numer i rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość. Wpisy w karcie zleceń lekarskich są dokonywane przez lekarza prowadzącego lub przez lekarza sprawującego opiekę nad pacjentem.

Natomiast informacje o wykonaniu zlecenia zamieszcza osoba, która zlecenie wykonała, a w OKK – koordynator karty, czyli osoba określona w regulaminie organizacyjnym podmiotu leczniczego. Utrzymana została ponadto regulacja, zgodnie z którą w przypadku odmowy przyjęcia do szpitala pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy otrzymuje pisemną informację o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach. Konieczne jest podanie przyczyny odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala. W odniesieniu do dokumentacji elektronicznej informacja powyższa powinna być wydana „w postaci elektronicznej w postaci papierowego wydruku”. Sformułowanie to jest niezrozumiałe, trudno bowiem wskazać, czy ma być zachowany wymóg pisemnego wydruku, czy też – jak w przypadku karty informacyjnej z leczenia szpitalnego – dopuszczalne jest również skorzystanie z formy elektronicznej. Nowe przepisy nie rozstrzygają problemów, od dawna zgłaszanych w praktyce, w szczególności odnoszących się do obowiązku wydania pacjentowi oryginału DM. Kwestia ta jest różnie oceniana nie tylko przez podmioty zobowiązane do jej udostępnienia, ale też przez pacjentów i ich przedstawicieli (w tym Rzecznika Praw Pacjenta) oraz przez sądy. Wydaje się, że enumeratywne wyliczenie osób, które mogą wystąpić z takim żądaniem, byłoby słuszne i celowe. W przeciwnym razie problematyka związana z wydaniem oryginału będzie się pojawiać zarówno w skargach pacjentów, jak i w judykaturze obecnej, ale też zapewne w niedalekiej przyszłości, gdy się okaże, że oryginał DM wydanej pacjentowi uległ zniszczeniu lub utracie.28 Te, jak i inne zasygnalizowane kwestie, należy zgłosić jako postulat de lege ferenda.

Serwach M.: Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej w najnowszych przepisach prawa. Med. Prakt., 2016; 7-8: 111–117